¿Qué es la disfagia y cuáles son sus consecuencias nutricionales?

¿Qué es la disfagia? Definición

El término de disfagia se engloba dentro de los trastornos de la deglución y, se describe en la literatura científica como el deterioro o la dificultad de la deglución que entorpece el paso de los alimentos sólidos, líquidos o ambos desde la boca hasta el estómago.

Actualmente, se conoce que existe un claro infradiagnóstico de la disfagia, así como una carencia en la comprensión de que sus implicaciones son graves, elevadas y muy frecuentes. 

¿Cuáles son las principales causas de la disfagia?

En cuanto a sus principales causas, los trastornos de la deglución pueden ser consecuencia de diversas causas patológicas como el cáncer (a causa de los tumores de cabeza y cuello, esófago, tumores cerebrales, etc.). 

También puede deberse a los diferentes tratamientos administrados para el cáncer como radioterapia o cirugía (por ejemplo, en caso de laringectomía). Actualmente, según los estudios realizados por el Dr. Pere Clavé, se conoce que más del 80% de los pacientes con tumores de cabeza y cuello o que han recibido tratamiento quirúrgico o tratamiento con radioterapia han presentado disfagia en algún momento, y en muchas ocasiones pasando a ser una disfagia orofaríngea permanente.

Por otro lado, situaciones como el envejecimiento, trastornos digestivos (acalasia, perforación esofágica, etc.), patologías otorrinolaringológicas (parálisis de la cuerda vocal, lesiones del nervio recurrente laríngeo, las ya explicadas cirugías cervicales, dismotilidad por diferentes causas, etc.), o enfermedades y alteraciones neurológicas entre otras (Parkinson, accidente cerebrovascular, Alzheimer, Esclerosis Lateral Amiotrófica, traumatismos, ICTUS, etc.), también pueden tener como consecuencia estas alteraciones.

En edad pediátrica, está sobre todo asociada a enfermedades neurológicas (epilepsia refractaria, etc.) o malformaciones (parálisis cerebral infantil, etc.).

Por último, los estudios recientes han determinado que la disfagia también puede estar relacionada con situaciones de desnutrición severa o caquexia y sarcopenia, siendo esta última conocida como disfagia sarcopénica.

Fisiología de la deglución

En cuanto a los tipos de disfagia, teniendo en cuenta que en los procesos de deglución intervienen 5 pares craneales (V, VII, IX, X y XI), que el proceso de deglución consta de 3 fases diferentes (oral, faríngea y esofágica, descritas a continuación) y que la adaptación orofaríngea durante la deglución está mediada mediante apertura/cierre de 4 válvulas importantes (sello glosopalatino, sello velofaríngeo, epiglotis y esfínter esofágico superior), hoy en día se conocen 3 tipos de disfagia dependiendo del tipo de alteración de la ingesta y deglución de líquidos y alimentos.

Alteración de la fase oral, fase faríngea y fase esofágica:

1. Alteración de la fase oral: esta alteración engloba dificultad la ingesta por alteración en la masticación como consecuencia de diferentes causas como:

• Disminución de la tensión labial
• Incoordinación lingual
• Dificultad en la movilización de la lengua
• Heridas/úlceras bucales, etc.

2. Alteración de la fase faríngea: esta alteración engloba dificultad en la fase primera fase de la deglución (fase faríngea) por diferentes causas como:

• Alteración de la pared laríngea
• Disfunción del esfínter criofaríngeo
• Alteraciones de la epiglotis
• Alteraciones de los pares craneales que intervienen en la deglución por diferentes causas (ICTUS, traumatismos, etc.)
• Cirugías cervicales con alteración de la epiglotis o esfínter esofágico superior (EES), etc.

3. Alteración de la fase esofágica: esta alteración engloba dificultad en la segunda fase de la deglución (fase esofágica) por diferentes causas como:

• Trastornos del peristaltismo
• Estenosis esofágica
• Anillos esofágicos
• Tumores de esófago o estómago
• Perforaciones de esófago
• Hernia diafragmática que cursa con flujo gastroesofágico severo
• Espasmos esofágicos
• Esofagitis eosinofílica
• Radioterapia y/o cirugía de esófago o estómago
• Esclerodermia
• Candidiasis esofágica
• Divertículos esofágicos, etc.

Una vez explicadas las diferentes fases de la ingesta y deglución de alimentos y/o líquidos, en la siguiente figura (Figura 1) se muestra la anatomía de cabeza y cuello, para poder entender mejor la fisiología de la deglución.

Tipos de disfagia

Teniendo en cuenta las principales alteraciones de la fase de la fase oral, faríngea y esofágica así como las principales patologías y alteraciones que pueden dar lugar a la disfagia, a continuación los tipos de disfagia, pudiendo clasificarse en 2 tipos diferentes:

Disfagia esofágica:

Se presenta cuando hay una dificultad para tragar alimentos principalmente sólidos. Como consecuencia se necesita adaptar la alimentación a una dieta de fácil masticación, triturada, tamizada, semilíquida, líquida o incluso necesidad de nutrición enteral y/o parenteral como consecuencia de afagia completa (afectando también a texturas tanto sólidas como líquidas).

Disfagia orofaríngea (DO):

Es causada por la dificultad para formar y/o mover el bolo alimenticio y/o líquidos desde la boca al esófago. Por ello, la DO se define como un trastorno de la motilidad orofaríngea que afecta a la propulsión del bolo, a la reconfiguración orofaríngea durante la deglución o a la apertura del esfínter esofágico superior.

Este tipo de alteración puede relacionarse exclusivamente con la disfagia a líquidos (es decir, en ocasiones puede estar afectada únicamente la ingesta de líquidos sin afectación de la ingesta de sólidos).

Sus principales estrategias terapéuticas incluyen cambios en el volumen y viscosidad del los alimentos líquidos y bolo. Por último, al igual que en la disfagia, puede necesitarse el planteamiento de la nutrición enteral y/ o parenteral como consecuencia de afagia completa.

Por otro lado, y aunque la mejor clasificación es la descrita previamente, existe otra forma de clasificar la disfagia en función del tipo de afectación, pudiendo clasificarse en disfagia a sólidos, disfagia a líquidos o disfagia mixta (cuando existen ambos tipos de disfagia).

¿Cuáles son los signos y síntomas de sospecha?

Los principales signos de sospecha y síntomas de la disfagia más comunes son: atragantamientos frecuentes tanto con sólidos (disfagia esofágica) como con líquidos o dobles texturas (disfagia orofaríngea y mixta), neumonía de repetición o sensación de ”stop” durante ingesta.

Por otro lado, existen otros signos/síntomas de sospecha de disfagia menos comunes y que también pueden indicar esta alteración, como los cambios de voz durante o post ingesta (afonía),  la voz ronca, el babeo frecuente, el carraspeo, trismus (dificultad para abrir la boca), parálisis facial o de alguna zona específica relacionada con la deglución, la presencia de reflujo con restos de comida sin digerir, nariz sucia (a veces con presencia de comida), estornudos con restos de comida, etc.

Teniendo en cuenta todos estos signos y síntomas, en la siguiente tabla (Tabla 1) se describen tanto los signos/síntomas más comunes como los menos comunes de la disfagia.

Tabla 1: Signos y síntomas característicos de la disfagia

SIGNOS Y SÍNTOMAS MÁS COMUNES DE SOSPECHA DE LA DISFAGIA

Tos durante y post ingesta

Atragantamientos frecuentes (tanto con sólidos, líquidos como con ciertos alimentos que presentan dobles texturas)

Sensación de “stop” o impresión de bloqueo tras ingesta de alimentos

Fiebre de repetición

Antecedentes de neumonía de repetición

SIGNOS Y SÍNTOMAS MENOS COMUNES DE SOSPECHA DE LA DISFAGIA

Cambios de voz durante y post ingesta

Voz ronca

Babeo frecuente

Fuerte carraspeo durante y post ingesta

Degluciones fraccionadas

Dificultad para abrir la boca

Reflujo con restos de alimentos expulsados por boca

Reflujo nasal, nariz sucia, estornudos frecuentes

Presencia de arcadas durante o después de la deglución

Dolor o molestia detrás de la lengua o en la garganta

Inadecuado cierre labial

Presencia de residuos de alimentos en boca o lengua

Diagnóstico de la disfagia

Tal y como se indica en múltiples estudios, la elaboración de una historia clínica detallada en la que se pregunte al paciente por la aparición de los diferentes síntomas previamente descritos y se recojan datos como la edad, antecedentes médicos de interés, principales patologías, etc., permitirá diferenciar la disfagia orofaríngea de la disfagia esofágica.

Además, permitirá ayudar a realizar un diagnóstico diferencial en función del tipo de síntoma presentado (por ejemplo, si el paciente presenta atragantamientos con sólidos, líquidos o ambos).

Por otro lado, el clásico método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V), es un método muy utilizado hoy en día en la práctica clínica diaria para detectar de una forma segura los principales signos clínicos que indican la existencia de un trastorno de la deglución.

Este método diagnostica la alteración de la seguridad, a través de la utilización de bolos de tres viscosidades y texturas diferentes (néctar, líquido y pudding/pudin), aunque recientemente apareció una 4ª textura en forma de miel que se realiza adaptando este método a aquellos pacientes que no presentan alteración de la seguridad en la textura pudding/pudin. Además, este método también utiliza volúmenes diferentes (5ml, 10ml y 20ml) para detectar las alteraciones relacionadas con la eficacia y determinar así el volumen máximo recomendado durante las ingestas.

Además, la videofluoroscopia de deglución (VFS), es una técnica radiológica que consiste en la obtención de una secuencia de imágenes tras la ingesta de diferentes volúmenes y viscosidades (líquido, néctar y pudin, siendo estas las mismas viscosidades que la que se utiliza en el MECV-V), junto con un contraste hidrosoluble.

La obtención de estas imágenes durante la deglución son muy útiles para el diagnóstico de la disfagia, sobre todo en aquellas situaciones en las que el MECV-V no pueda interpretarse con claridad y se precise de técnicas de imagen para un adecuado diagnóstico. Además, pueden usarse otras técnicas complementarias como el fibroscopio.

Por último, la manometría faringoesofágica es la técnica de elección para el estudio de los mecanismos de apertura del EES y el tránsito esofágico para el estudio de la disfagia a sólidos.

Consecuencias nutricionales de la disfagia

En cuanto sus consecuencias, dos de las principales complicaciones nutricionales de la disfagia son la malnutrición, la deshidratación. Además, las continuas aspiraciones orofaríngeas (broncoaspiraciones) en pacientes con disfagia orofaríngea, provocan infecciones de repetición y riesgo de neumonía, con una elevada mortalidad asociada.

Otras consecuencias de la disfagia son los elevados costes sociosanitarios generados como consecuencia de los múltiples ingresos y pruebas médicas solicitadas o la ingesta continua de fármacos y antibióticos para tratar las infecciones respiratorias que desafortunadamente no solucionan el problema sin el adecuado diagnóstico de la disfagia.

Además, a causa de la malnutrición o desnutrición causada por la disfagia, aumenta el riesgo de otras alteraciones y pueden aparecer diferentes déficits de vitaminas o minerales, así como retraso en la cicatrización de heridas o retraso en la recuperación de los pacientes.

Por último, a causa de la deshidratación aparecen los trastornos hidroelectrolíticos como la hipernatremia. Por último, centrándonos en la DO, sus complicaciones clínicas, nutricionales y respiratorias son múltiples, por lo que su manejo clínico debe ser heterogéneo.

Adaptaciones nutricionales y dietéticas

Las modificaciones dietéticas adaptando la consistencia de líquidos y/o alimentos sólidos es un aspecto de gran impacto en el tratamiento de la disfagia. Así mismo, las recomendaciones nutricionales específicas de la disfagia como por ejemplo evitar dobles texturas, mantener de forma segura un adecuado estado nutricional y el nivel de hidratación son recomendaciones fundamentales que deben tenerse en cuenta en durante el abordaje terapéutico.

Además, deben plantearse una serie de medidas generales (evitar la ingesta de líquidos con pajitas, adecuada higiene bucal, prestar atención al proceso de tragar) y posturales (incorporación mínima en 45º durante/post ingesta, etc.), que pueden aplicarse tanto antes, durante y después de la ingesta de alimentos para minimizar los riesgos de la disfagia.

Por otro lado, las modificaciones dietéticas centradas en la adaptación de la consistencia de líquidos (mediante el uso de espesante) y/o alimentos sólidos (dieta de fácil masticación, manipulada mecánicamente, puré o triturada, etc.) son un aspecto de gran impacto en el tratamiento de la disfagia. 

En cuanto al tratamiento dietético-nutricional de la disfagia a líquidos existen 3 texturas para su adaptación: néctar, pudding/pudin y miel. Por último, se debe recordar que, en algunas situaciones puede ser que la ingesta por boca no sea posible o segura dado afagia o disfagia severa, por lo que los pacientes pueden precisar de nutrición enteral o parenteral según el contexto de la situación clínica.

Referencia bibliográfica:

1. García-Peris P, et al. Clin Nutr. 2007;26(6):710-7.
2. Clavé P, et al. Cir Esp. 2007; 82(2):62-76.
3. Logemann JA, et al. Head Neck. 2008;30(2):148-58.
4. Ferrero López M. I., et al. Nutr Hosp. 2009; 4 (5) p. 588-595.
5. Baijens, L.W.J. et al. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021; 278: 577–616.19):

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