#16 CEAN MAGAZINE

Entrevista a la Dr. Leticia Pérez Santiago

Facultativo especialista en cirugía general y del aparato digestivo, Hospital Clínico Universitario de Valencia, España.

En primer lugar, muchas gracias por aceptar nuestra invitación Dra. Pérez Santiago. Un placer tenerte en la revista, sobre todo para mi (Bianca Muresan), ya que son muchos años creciendo juntas como amigas, tanto en lo profesional como en lo personal. Antes de comenzar con algunas preguntas sobre cirugía y nutrición, nos gustaría que hables a los lectores sobre ti ¿Quién es la Dra. Leticia Pérez Santiago y en qué campo de la cirugía te estás especializando actualmente?

Buenos días, muchas gracias por la invitación, y me siento afortunada de que hayáis pensado en mí para esta entrevista. Soy Leticia Pérez Santiago, cirujana General y del Aparato Digestivo. En nuestra especialidad quirúrgica, tratamos todos los canceres de origen digestivo: esófago, estomago, hígado, páncreas, colon, etc. La cirugía, sigue siendo, hoy en día, uno de los tratamientos estándares en la curación de estas enfermedades, a veces asociado a tratamientos quimioterápicos antes o después de la cirugía. Hace menos de un año, finalicé una de las Becas Fellowship de la Asociación Española de Coloproctología (AECP), y actualmente, he podido continuar en el Hospital Clínico Universitario de Valencia, adherida a la Sección de Cirugía Colorrectal.

Además de la actividad asistencial que ejerzo en el hospital, actualmente, también estoy cursando el Doctorado por la Facultad de Medicina de la Universidad de Valencia sobre el diagnóstico de factores perioperatorios relacionados con el desarrollo de complicaciones postquirúrgicas en aquellos pacientes que se someten a cirugía por metástasis hepáticas de origen colorrectal. 

Los que te conocemos, sabemos que además de ser una apasionada de la cirugía, en los últimos años podríamos decir que te estás convirtiendo también en una apasionada de la nutrición. Tal y como nos has contado, has comenzado incluso un doctorado, uniendo el campo de la cirugía con el campo de la nutrición. Sin olvidar que, los que conocemos tu trayectoria, también eres investigadora principal de un estudio multicéntrico puesto en marcha en 2021 en el que continúan participando varios hospitales de España, para diagnosticar la sarcopenia en pacientes prequirúrgicos que presenten metástasis hepáticas por cáncer colorrectal y pacientes prequirúrgicos con cáncer de páncreas.

Sin embargo, a pesar de que existen muchos estudios sobre nutrición publicados en el área de cirugía, no es demasiado común ver a facultativos especialistas en cirugía iniciar una tesis doctoral en el campo de la sarcopenia y nutrición, por lo que me gustaría que cuentes a nuestros lectores cómo ha empezado tu curiosidad por este tema.

Como os podéis imaginar, muchos de nuestros pacientes, llegan en malas condiciones a nuestras consultas. Tienen una enfermedad maligna que afecta al tracto digestivo por lo que la desnutrición relacionada con la enfermedad está muy presente en ellos. Además, muchos han sido sometidos a tratamientos quimioterápicos que favorecen el catabolismo y con ello el consumo de masa muscular lo que acaba en presencia de sarcopenia, desnutrición y fragilidad.

Hoy en día, se habla mucho de la desnutrición. Nosotros, los cirujanos, llevamos ya un tiempo teniendo en cuenta estos parámetros, de hecho, como ya has comentado, hay muchos estudios publicados sobre el tema. En dichos estudios se ha visto la relación que existe entre la desnutrición y las complicaciones postquirúrgicas o incluso la supervivencia a largo plazo.

Desde hace tiempo, me ha interesado mucho este ámbito. Creo que la nutrición, y por consiguiente la optimización y la prehabilitación de nuestros pacientes es muy importante para que puedan llegar al quirófano en las mejores condiciones y, sobre todo, que el postoperatorio sea lo mejor posible. De esta forma, les ayudaremos a que puedan irse a casa tras el alta hospitalaria, sin complicaciones ni reintervenciones. Todo esto es muy importante a para mí a nivel personal, pero también a nivel social, ya que de esta forma se consigue reducir la estancia hospitalaria y, sobre todo, los gastos sanitarios.

Antiguamente nos basábamos más en el peso (kg), el índice de masa corporal (kg/m²) o en parámetros analíticos como la albumina (mg/dl). Aquellos pacientes con menor índice de masa muscular o albumina más baja, se consideraban desnutridos y esto derivaba en un postoperatorio con más complicaciones. Actualmente, sabemos que estos parámetros pueden estar alterados por el propio estado de “inflamación” del paciente y es aquí donde el estudio de la composición corporal entra en juego.

Hace casi 4 años, después de hablar contigo, Bianca, puedo decir que me introdujiste en el mundo de la composición corporal. Eres de estas personas que tiene la capacidad de convencer e ilusionarte con lo que haces y conmigo, lo conseguiste. Leí tu tesis doctoral hace años, y cada vez que me hablabas del tema, yo me planteaba…. “Sería espectacular ver si esto influye en los pacientes quirúrgicos”, “Si realmente influye, podríamos corregirlo mejorando su estado nutricional y el postoperatorio sería mucho mejor; podrán irse a casa antes, no estarán tantos días en el hospital…”. Y así empezó todo. Tardaste muy poco en convencerme de que esto era el futuro de la prehabilitación de los pacientes quirúrgicos y yo tarde aún menos en ponerlo en marcha en mi hospital.

Así que, mi tesis doctoral, en resumen, es sobre este tema. Estoy intentando investigar qué factores influyen negativamente sobre el postoperatorio de los pacientes que se van a operar de cirugía hepática y pancreática. Cuando me puse delante de la base de datos, me di cuenta de que lo que estábamos haciendo hasta ese momento, era muy poco, sí que mirábamos la albumina y solamente pesábamos a nuestros pacientes. Es decir, no hacíamos nada antes de la cirugía si detectábamos que estaban un “poco mas delgados de lo que deberían”.

Por eso, tal y como has comentado, decidimos poner en marcha un estudio multicéntrico para analizar exactamente la presencia de desnutrición, sarcopenia y fragilidad en dichos pacientes. Este estudio se inició en septiembre de 2021 y actualmente cuenta con la participación de 9 hospitales a nivel nacional. Conseguimos financiación con una de las Becas MASNUTRIDOS, otorgada en 2021 por la Sociedad Española de Nutrición Clínica y Metabolismo (SENPE) y presentaremos los resultados en el congreso de la SENPE en mayo de 2023, en Valencia.

Muchas gracias por compartir esta información sobre mí con los lectores, y seguro que ambas deseamos que nuestras tesis ayuden a otras personas a iniciar otros estudios similares. Sin duda, ambas conocemos que el diagnóstico de sarcopenia ha sido uno de los descubrimientos más relevantes en los últimos años en el campo de la nutrición, cambiando el foco de la práctica clínica, y dando mayor importancia al índice musculoesquelético que al índice de masa corporal. Otra pregunta que me gustaría hacerte es ¿por qué has decidido llevar el campo de la nutrición en la cirugía colorrectal? ¿qué parámetros recogéis en vuestro proyecto de investigación que son importantes antes de la cirugía?

Cuando decidí continuar mi formación en la subespecialización de cirugía colorrectal, pensé que quizás el grado de desnutrición y sarcopenia en dichos pacientes no sería tan alto como en los pacientes con cáncer esofagogástrico o pancreático. Sin embargo, el cáncer colorrectal es uno de los más frecuentes a nivel mundial y tras la puesta en marcha de los cribados con colonoscopias, el número de los mismos se ha disparado.

En nuestro departamento estamos realizando el estudio de composición corporal en dichos pacientes desde enero del año 2022 y la organización se da de la siguiente manera: a todos nuestros pacientes los citamos 4 semanas antes de la cirugía en nuestras consultas, además de realizarles nuestra anamnesis prequirúrgica y solicitarles pruebas importantes para la valoración prequirúrgica, les realizamos también pruebas de cribado y diagnóstico de desnutrición, fragilidad y sarcopenia.

Las pruebas realizadas son la determinación de la fuerza muscular mediante dinamometría, una prueba funcional muscular como es el test “Timed up and Go” y calculamos la masa muscular mediante tomografía axial computarizada (TAC) a través del índice musculoesquelético. De esta forma diagnosticamos a los pacientes con diferentes tipos de composición corporal como baja masa muscular, sarcopenia, sarcopenia grave u obesidad sarcopénica (en caso de presentar un IMC o masa grasa elevada).

De nuevo, gracias por compartir esta información con nosotros. La siguiente pregunta que nos gustaría hacerte es ¿una vez diagnosticados los pacientes con presarcopenia o sarcopenia ¿realizáis algún tipo de intervención previa a la cirugía? ¿Podrías darnos algún detalle de los resultados que estáis obteniendo desde el inicio del estudio?

En cuanto a los resultados, estamos sorprendidos. Casi un 50% de los mismos presentan baja masa muscular al diagnóstico y tenemos también varios pacientes con diagnóstico de obesidad sarcopénica. 

Además, todos los pacientes que van a ser sometidos a cirugía de cáncer colorrectal se educan desde el punto de vista nutricional para llevar a cabo una adecuada dieta, que en este caso suele ser hiperproteica. Por otro lado, aquellos en los que detectamos una baja masa muscular mediante TAC, les pautamos además módulos de proteínas como suplementación. También diagnosticamos desnutrición mediante criterios GLIM y aunque actualmente el tamaño muestral no nos ha permitido llegar a resultados definitivos, la estancia hospitalaria y las complicaciones postquirúrgicas se han reducido claramente en aquellos pacientes que han cumplimentado las recomendaciones dadas en dicha consulta de prehabilitación.

Como podéis ver, los cirujanos cada vez tenemos más en cuenta los parámetros nutricionales en nuestra práctica diaria y considero que es un pilar fundamental en los resultados que podemos obtener. ¿De qué sirve estar más de 6 horas operando una neoplasia de páncreas o esófago si el paciente no es capaz de soportar la agresión quirúrgica?

Estoy de acuerdo. Háblanos también, por favor sobre la importancia de prehabilitación en los pacientes con cirugía colorrectal.

Actualmente se sabe que los programas de prehabilitación quirúrgica multidisciplinares reducen la morbimortalidad postoperatoria. En el año 2019, en nuestro centro, la Dra. Stephanie Anne García Botello, creó la Comisión Clínica de Recuperación Intensificada en Cirugía. En dicha comisión multidisciplinar, participan distintos especialistas de nuestro centro como son: anestesistas, fisioterapeutas, enfermeras, endocrinos, dietistas, hematólogos y cirujanos entre otros. Gracias a esta comisión, se han elaborado y puesto en marcha muchos protocolos que han ayudado en la cumplimentación de la optimización y desarrollo de la recuperación intensificada (Guía RICA) en nuestro centro. Nos solemos reunir una vez cada 2-3 meses para intentar actualizar dichos protocolos y desarrollar nuevos para estar al día en el manejo de nuestros pacientes.

Por otro lado, desde enero de 2022, realizamos una consulta individualizada a todos los pacientes que van a ser sometidos a cirugía de cáncer colorrectal. En dicha consulta, calculamos la composición corporal de nuestros pacientes y explicamos recomendaciones nutricionales, de ejercicio físico, respiratorio y ejercicios de mindfullness y relajación. Dicha consulta es realizada por mi junto con una residente de 3º año de nuestro servicio, Luisa Paola Garzón Hernández, a la cual agradezco su colaboración, ganas de aprender y compromiso desde el primer momento que le propuse ayudarme en este proyecto. Su ayuda y entrega han contribuido gratamente en que los resultados de esta consulta estén siendo tan fructuosos. Esto es innovador en nuestro centro y lo pusimos en marcha desde nuestra propia iniciativa como imitación a otros hospitales españoles, donde es realizada por personal de enfermería.

En nuestro centro, debido a la gran carga asistencia y la escasez de personal de enfermería, dietistas y fisioterapeutas, esta consulta multidisciplinar es imposible de desarrollar y por ello, pensamos en realizarlo nosotras mismas. No expertas en la materia, pero si con bastante formación sobre el tema, la realizamos en nuestro tiempo libre para intentar ayudar a nuestros pacientes de la mejor forma e intentar que lleguen a quirófano en las mejores condiciones.

Sin embargo, nos hemos dado cuenta de que este es el primer paso para realmente conseguir el objetivo de una prehabilitación quirúrgica adecuada en nuestros pacientes. Consideramos que precisan de una atención multidisciplinar (llevada a cabo por dietitas, fisioterapeutas, psicólogos, etc.), y no solo en una consulta extra, sino varias veces durante más o menos 4 semanas (que son las semanas que están esperando para ser intervenidos quirúrgicamente). Además, únicamente depende de nosotras por lo que, si no estamos disponibles, algunos pacientes se quedan sin prehabilitar.

Por otro lado, en nuestro centro, solo podemos prehabilitar a un reducido grupo de pacientes, no pudiéndose llevar a cabo de forma multidisciplinar en todos los casos. Y lo más importante, no podemos abarcar a todos los pacientes que van a ser sometidos a intervenciones, ya sea en nuestro propio servicio de Cirugía General (cirugía esofagogástrica, cirugía de carcinomatosis peritoneal o cirugía hepatobiliopancreática), como en otros servicios de nuestro centro (como podrían ser urología, ginecología, etc.).

El feedback de nuestros pacientes recogido hasta la fecha con encuestas de satisfacción, es bueno. A pesar de ello, muchos reclaman más atención para que se expliquen mejor los ejercicios, ya que muchas veces no se acuerdan de las indicaciones dadas en la consulta y creen conveniente un seguimiento más estrecho durante el periodo de tiempo de espera hasta tener fecha de intervención quirúrgica, así como un puesto de información donde recurrir en caso de duda. Actualmente esta demanda de más atención o necesidad de aclaración de dudas sobre qué hacer lo vemos reflejado con múltiples llamadas telefónicas a nuestro secretario, requiriendo de atención telefónica extra realizada por nuestra parte.

Por ello, creemos necesario el desarrollo de una plataforma donde todos los pacientes que vayan a ser sometidos a una intervención quirúrgica dispongan de material para prehabilitarse, donde puedan apoyarse en caso de dudas y se sientan asistidos en todo momento asistidos por profesionales en la materia.

Para ir finalizando esta entrevista y teniendo en cuenta la importancia de la desnutrición en los pacientes quirúrgicos ¿podríamos darnos algunas recomendaciones para tener en cuenta en el ámbito de nutrición quirúrgica?

La desnutrición es importante en todos los pacientes quirúrgicos, sin embargo, considero que el estado nutricional es aún más importante y determinante en los pacientes que precisan de la confección de una anastomosis. Quiero decir, en una cirugía hepática (en la que únicamente se reseca parte de un lóbulo hepático), el estado nutricional previo es importante, pero no tanto como en caso de una neoplasia de esófago o páncreas, que van a precisar de varias anastomosis quirúrgicas en el tracto digestivo. Esto va a hacer que durante las primeras 24-48 horas, el paciente esté en ayuno o solo con aporte hídrico. 

Además, otro punto importante que considero que debería estudiarse es en cuanto al ayuno y una pregunta que yo siempre me planteo es la siguiente: ¿es necesario tener a nuestros pacientes en un ayuno prolongado durante tanto tiempo antes y después de la cirugía? La guía de recuperación intensificada en cirugía (RICA), es partidaria del inicio de la tolerancia precoz y, salvo complicaciones, yo también creo que es importante que nuestros pacientes estén el menor tiempo posible en ayunas.

Sin duda, como ya sabes, para mí la labor que estáis llevando a cabo es impresionante. Pero al igual que tú, conozco el campo de la investigación y sé no es del tan fácil como parece. Por ello, me gustaría saber por último ¿cuáles son algunas de las dificultades enfrentadas hasta la fecha, desde el inicio de vuestro proyecto?

Me gustaría decir que, en nuestro medio, esto es dificilísimo de llevar a cabo. En el estudio multicéntrico que estamos realizando, dos dietistas becadas de mi hospital (Sandra Amores y Blanca Alabadi) son las que llevan toda la carga asistencial de la parte nutricional. Sin su conocimiento, ayuda y dedicación, nada de lo que hacemos sería posible. A pesar de sus contratos y salarios precarios, nunca ponen ninguna pega en realizar las medidas que hagan falta y quería agradecérselo públicamente. Creo que la figura del dietista en el ámbito hospitalario es de vital importancia y las plazas de las que se disponen son escasas por no decir inexistentes.

Por otro lado, creo que el cirujano también tiene un papel imprescindible, porque “¿Quién es el mayor interesado en que la cirugía vaya de maravilla y el paciente se vaya a casa sin complicaciones?” la respuesta está clara, el paciente, sus familiares y el cirujano que lo opera. Por mucho que dependamos de la ayuda de endocrinos o dietistas para realizar los diagnósticos de desnutrición o sarcopenia con pruebas más específicas como puede ser la ecografía o la bioimpedanciometría (BIA) o densitometría (DEXA), los cirujanos debemos ser conocedores de sistemas de cribado de desnutrición, que nos permitan detectar la desnutrición en consulta en menos de 3 minutos.

De otra forma podemos detectar los pacientes quirúrgicos desnutridos que necesitan mejorar en menos de un mes para someterse a la intervención quirúrgica. Por otro lado, aunque el cálculo de la masa muscular mediante pruebas más específicas como son el TAC o la ecografía requieren de una mayor dedicación y aprendizaje, una vez que se aprende, en menos de un minuto, puedes tener los resultados. De esta forma la colaboración con los endocrinos y dietistas una vez diagnosticada la desnutrición, será más rápida y eficaz, y los pacientes podrán optar a una intervención nutricional precoz gracias a su diagnóstico desde las consultas de cirugía.

Muchas gracias de nuevo por tu entrevista, amiga. Tal y como te lo he dicho muchas veces, es impresionante escuchar hablar a una ciruja sobre términos importantes en nutrición, como las técnicas actuales para el diagnóstico de sarcopenia y composición corporal. Gracias también por tu apoyo a los dietistas nutricionistas y por reivindicar la importancia de una adecuada nutrición en el ámbito quirúrgico y hospitalario. A continuación, dejamos a los lectores con tu siguiente artículo sobre la importancia de la sarcopenia y prehabilitación en pacientes con cirugía colorrectal.

Gracias a vosotros. Un placer explicar en otro artículo la importancia de la determinación de sarcopenia y prehabilitación en pacientes con cáncer colorrectal.