#17 CEAN MAGAZINE

Por otro lado, algunos efectos que deben vigilarse de cerca desde el punto de vista nutricional en pacientes que presenten cáncer y afectación neurológica a causa de diferentes patologías son elevada prevalencia de desnutrición, sarcopenia, disfagia, alteraciones digestivas como el estreñimiento, o el déficit de algunas vitaminas específicas como la D o los ácidos grasos omega 3. A continuación, se detallan las principales consecuencias que pueden aparecer en
los pacientes con cáncer y enfermedad neurológica.

Desnutrición:

Los pacientes con enfermedades neurológicas tanto agudas como crónicas presentan un elevado riesgo de desnutrición dado que hoy en día existen múltiples estudios que describen una alteración negativa del gasto energético en pacientes con ICTUS o accidente cerebrovascular (ACV), Parkinson, Alzheimer, deterioro cognitivo, esclerosis lateral amiotrófica (ELA) o EM a causa de la enfermedad. Este riesgo de desnutrición aumenta aún más en caso de una segunda patología como el cáncer, a causa de los tratamientos antineoplásicos administrados y de la desregulación en el organismo que produce el propio
tumor, además de los factores relacionados con los hábitos del paciente. Por ello, teniendo en cuenta la elevada prevalencia de desnutrición que pueden sufrir esto pacientes, es importante saber que esta puede influir de forma negativa en el pronóstico y calidad de vida ya que la desnutrición está directamente relacionada con alteración de la inmunidad, alteración de la capacidad funcional, alteración de la función digestiva y otras funciones biológicas, aumento del riesgo de infecciones, aumento de la estancia hospitalaria, aumento del riesgo de astenia, caquexia y sarcopenia y peor metabolización de fármacos entre otras consecuencias. 

Además, los trastornos de ánimo como la depresión o ansiedad junto con los trastornos motores que pueden presentar los pacientes con enfermedad neurológica (temblores, astenia, etc.), las alteraciones del gusto, olfato y digestivas o el deterioro cognitivo (en caso de demencia), pueden conducir a un deterioro elevado de las pautas de alimentación.

Sarcopenia: 

Otro aspecto fundamental para destacar es la elevada prevalencia de sarcopenia que presentan los pacientes con cáncer y enfermedad neurológica, asociada a la edad, encamamiento, baja ingesta de proteínas (estando disminuida en ambos casos), los tratamientos administrados en el cáncer (quimioterapia, pequeñas moléculas dirigidas o cirugía), además de otros factores. Por otro lado, en el caso de pacientes que presenten por ejemplo enfermedad de Parkinson y estén en tratamiento con levodopa, es importante saber que la levodopa es un aminoácido neutro de cadena larga, que compite con otros aminoácidos durante su absorción en el duodeno y las primeras porciones del yeyuno, por lo que se recomienda tomar este fármaco al menos 30 minutos antes (ideal 60 minutos antes) de las comidas principales, y disminuir así la prevalencia de sarcopenia (junto con otras medidas), al igual que se aumenta la eficacia del fármaco.

Alteraciones gastrointestinales:

Sin embargo, más allá de la desnutrición y sarcopenia, existen otros factores comunes en ambas situaciones característicos de las propias enfermedades y fármacos administrados, tanto en el caso de patologías neurológicas como oncológicas. Estas alteraciones son principalmente digestivas, entre las que se encuentran la presencia de náuseas y vómitos, gastroparesias o estreñimiento. 

Por ejemplo, en caso de Parkinson, la aparición de estreñimiento es muy frecuente y puede deberse a síntomas de la propia enfermedad ya que el intestino trabaja con mayor lentitud, o bien como consecuencia de la levodopa. En muchos tipos de cáncer puede aparecer estreñimiento tanto a causa del tumor como de la propia enfermedad, fármacos asociados (ej. mórficos) o sedentarismo, por lo que esta sintomatología debe vigilarse muy de cerca en pacientes con cáncer y que además presenten enfermedades neurológicas. 

Otras alteraciones que pueden aparecer son digestiones dificultosas (a causa de la disminución de la secreción de pepsina y ácido clorhídrico y alteración de la flora intestinal) en pacientes con enfermedad neurológica, que a su vez se puede ver afectada por la enfermedad neoplásica. Por otro lado, en los pacientes con cáncer también puede aparecer diarrea secundaria a los diferentes tratamientos antineoplásicos administrados). Por otro lado, en los pacientes con algunas afectaciones neurológicas como el Parkinson, también puede aparecer alteraciones del gusto y del olfato, que pueden verse
agravadas por los tratamientos antineoplásicos de la clásica quimioterapia.

Disfagia:
Además de la desnutrición, sarcopenia y el estreñimiento, la disfagia es otra situación altamente prevalente en pacientes que presentan enfermedades neurológicas, que puede verse afectada por la enfermedad oncológica y los tratamientos administrados (ej. cáncer de cabeza y cuello, tumores esofágicos o de estómago, pacientes que precisen cirugías cervicales
como laringectomía, radioterapia, etc.). Además, la disfagia puede verse afectada por la edad
y otras situaciones clínicas como la desnutrición, caquexia o sarcopenia (dando lugar a
disfagia sarcopénica). 

Dependiendo del tipo de disfagia, esta puede ser disfagia orofaríngea, esofágica o ambas. Por otro lado, es importante tener en cuenta que en los procesos de deglución intervienen 5 pares craneales (V, VII, IX, X y XI) y al verse afectados por
enfermedades neurológicas aumentan el riesgo de disfagia. Además, el proceso de deglución consta de 3 fases diferentes (oral, faríngea y esofágica, descritas a continuación) y que la adaptación orofaríngea durante la deglución está mediada mediante apertura/cierre de 4 válvulas importantes (sello glosopalatino, sello velofaríngeo, epiglotis y esfínter esofágico
superior). En contexto del paciente neurológico, la disfagia afecta alrededor del 30% de pacientes con Parkinson, el 50% de los pacientes con accidentes cerebrovasculares, el 60% de pacientes con ELA y EM y entre el 60% y 90% de los pacientes con demencia (dependiendo del tipo y estadio). 

En cuanto a las enfermedades oncológicas, varios estudios concluyen que la disfagia es un efecto significativo secundario al tratamiento de cáncer de cabeza y cuello con una prevalencia del 64,28% en la muestra seleccionada con mayor frecuencia en mujeres, lo que un paciente que presente por ejemplo un cáncer de cabeza y cuello además de Parkinson o antecedentes de accidente cerebrovascular, sin duda presentará en un elevado porcentaje riesgo de disfagia. Por otro lado, se ha determinado un predominio de disfagia del 41% en pacientes con cáncer de esófago y entre un 30% hasta un 50% en los
pacientes con cáncer de estómago.

En cuanto a las principales complicaciones y consecuencias de la disfagia, dos de son complicaciones nutricionales, ya que estos pacientes pueden presentar malnutrición y deshidratación. Además, las continuas aspiraciones orofaríngeas (broncoaspiraciones) en pacientes con disfagia orofaríngea, provocan infecciones de repetición y riesgo de neumonía,
con una elevada mortalidad asociada. 

Las modificaciones dietéticas adaptando la consistencia de líquidos y/o alimentos sólidos es un aspecto de gran impacto en el tratamiento de la disfagia. Así mismo, las recomendaciones nutricionales específicas de la disfagia como por ejemplo evitar dobles texturas, mantener de forma segura un adecuado estado nutricional y el nivel de hidratación son recomendaciones fundamentales que deben tenerse en cuenta en durante el abordaje terapéutico. Optar por medidas generales como por ejemplo evitar la ingesta de líquidos con pajitas, adecuada higiene bucal, prestar atención al proceso de tragar y posturales (incorporación mínima en 45º durante/post ingesta, etc.) también pueden aplicarse tanto antes, durante y después de la ingesta de alimentos para minimizar los riesgos de la disfagia. 

Por último, las modificaciones dietéticas centradas en la adaptación de la consistencia de líquidos (mediante el uso de espesante) y/o alimentos sólidos (dieta de fácil masticación, manipulada mecánicamente, puré o triturada, etc.) son un aspecto de gran impacto en el tratamiento de la disfagia. Por último, se debe recordar que, en algunas situaciones puede ser que la ingesta por boca no sea posible o segura dado afagia o disfagia severa, por lo que los pacientes pueden precisar de nutrición enteral o parenteral según el contexto de la situación clínica.

Deshidratación: Como consecuencia de la disfagia, las alteraciones gastrointestinales presentes tanto en pacientes con enfermedad neurológica como neoplásica, además de la anosmia, xerostomía, las alteraciones conductuales o sialorrea en los pacientes con Parkinson, la deshidratación es otra de las principales consecuencias que deben vigilarse con cautela. Por otro lado, la astenia y anorexia junto con determinadas infecciones que cursen con fiebre, también pueden cursar 19 con baja ingesta de líquidos además de sólidos, por lo que se requiere una ingesta diaria de agua para compensar las pérdidas diarias por respiración, exudación, orina y heces. 

Establecer unas adecuadas pautas para determinar el estado de hidratación de estos pacientes como una exploración física exhaustiva o una analítica que incluya para la determinación del sodio, potasio o el filtrado renal), se consideran fundamentales. Además, es importante reconocer algunos signos de deshidratación como la sed, la sequedad de piel y/o mucosas, estados de confusión, orina oscura, micción menos frecuente, etc. 

Por ello, los pacientes deben prestar atención a menudo al color de su orina para observar su estado de hidratación. En cuanto a las pautas nutricionales para evitar la deshidratación, algunas de ellas son:

 – En caso de disfagia a líquidos, se debe adaptarse en todo momento a las diferentes texturas (néctar, miel o pudding). En caso en el que la ingesta oral esté comprometida, se debe utilizar nutrición enteral (NE) o nutrición parenteral (NP), dependiendo de la situación clínica de cada paciente, para una adecuada hidratación.

 – Se recomienda ingerir sorbos frecuentes de líquidos cada poco minuto, si existe imposibilidad de beber grandes volúmenes de líquidos a la vez (60–120 ml) de líquidos cada 15 minutos. 

– Se recomiendan utilizar el agua como principal fuente de hidratación. En caso de desnutrición, los líquidos óptimos son las bebidas claras que contengan calorías y proteínas. 

 – En caso de diarrea o patología GI ingerir líquidos a temperatura ambiente (ni muy fríos ni muy calientes) 

– Se puede aumentar la ingesta hídrica consumiendo alimentos frescos como frutas y verduras como melón, sandía, pepino, etc.), siempre que no exista disfagia).

 – Se debe evitar esperar hasta tener sed para beber. Tener sed ya puede ser una señal de deshidratación. 

 – En caso de vómitos o diarrea moderada o severa, se recomienda sustituir el agua por sueros de rehidratación oral.

 – En caso de anosmia y disgeusia se recomienda utilizar algunos alimentos como cítricos en el agua o hierbas aromáticas en los caldos, para aumentar el sabor y potenciar la ingesta de líquidos. 

– En caso de NE, se debe administrar 50ml de agua antes, cada 6 horas mientras se administre la NE continua y al retirarla, para minimizar el riesgo de obstrucción

Empeoramiento de ambas patologías por déficit de ácidos grasos esenciales o vitaminas y minerales específicos:

Otro aspecto importante a destacar es que existen diferentes factores relacionados con la dieta y el desarrollo tanto de cáncer como de enfermedades neurológicas como el déficit de vitamina D (siendo esta vitamina sumamente importante en ambas patologías), así como carencia dietética de ácidos grasos esenciales (cuya deficiencia origina alteraciones en las diferenciación de las neuronas y mielina y además aumenta el riesgo de cáncer) o carencia vitaminas y minerales como la vitamina C, E o carotenos (indispensables para el correcto funcionamiento del sistema nervioso y disminuir el riesgo de cáncer). Además, el déficit de vitamina B12 se ha correlacionado con diferentes manifestaciones neurológicas, a la vez que provoca alteraciones hematológicas en pacientes con cáncer. 

Por otro lado, una disminución del ratio de colesterol LDL/HDL aumenta el riesgo de mortalidad en pacientes con ELA hasta un 30% y un empeoramiento de la esperanza de vida en los pacientes con cáncer. Por último, se recomienda llevar a cabo una dieta baja en grasa saturada y alta en grasa 20 poliinsaturada además de una adecuada monitorización analítica del ácido fólico y las vitaminas del grupo B y D, para disminuir el riesgo de empeoramiento de la patología neurológica y cáncer. En los pacientes en tratamiento con levodopa, el nivel de homocisteína está elevado, por lo que estos pacientes presentan además mayor riesgo cardiovascular a causa de la hiperhomocisteinemia. La homocisteinemia aparece ya que la ruta metabólica que sigue este fármaco es mediante la catcol-orto-metil-transferasa (COMT), que metaboliza la levodopa en dopamina, metionina y posteriormente homocisteína. El tratamiento con ácido fólico y vitamina B12, ayuda reducir las complicaciones derivadas de la hiperhomocisteinemia, siendo importante el adecuado control de estas vitaminas en el organismo.